SELECT Trial

引言多年来，人们服用GLP-1药物来减肥或管理糖尿病。心脏保护是一个额外的好处——研究人员在数据中注意到的，而不是任何人开具处方的原因。这已经改变了。 2023年末，SELECT试验发布并从根本上改写了讨论。索马鲁肽——司美格鲁肽和Wegovy中的活性成分——在甚至没有糖尿病的人群中降低了主要心血管事件的风险。这一发现足够重大，以至于FDA在2024年3月扩展了Wegovy的标签，纳入心血管风险降低。这是第一次，一种GLP-1药物正式成为一种心脏药物。如果您正在服用GLP-1，或者您正在考虑服用，了解这些药物对您心脏的作用不是一个次要细节。它可能是故事中最重要的部分。医疗免责声明：本文仅供参考。不构成医疗建议。心血管药物涉及复杂的风险-获益计算，需要个体化评估。在未咨询您的医疗保健提供者的情况下，请勿开始、停止或更改任何药物。如果您正在经历胸痛、呼吸急促或其他令人担忧的症状，请立即寻求紧急医疗护理。 SELECT试验：发现了什么以及为什么重要 SELECT试验——全称：索马鲁肽对超重或肥胖人群心血管结局的影响——在41个国家招募了17,604名成年人。每位参与者都有已确诊的心血管疾病（既往心脏病发作、卒中或有症状的外周动脉疾病）。每位参与者的BMI为27或更高。关键的是，他们都没有糖尿病PMID: 37952131。最后一个细节是SELECT改变对话的原因。在SELECT之前，每一项主要的GLP-1心血管结局试验都是在2型糖尿病人群中进行的。心血管获益可能完全由改善的血糖控制驱动——控制血糖，保护心脏。SELECT测试了索马鲁肽是否独立于糖尿病管理保护心脏。它确实保护了。在平均39.8个月的随访中，每周2.4 mg索马鲁肽的参与者与安慰剂相比，经历了主要不良心血管事件（MACE）降低20%。该复合终点包括心血管死亡、非致命性心肌梗死（心脏病发作）和非致命性卒中。绝对风险降低为1.5个百分点（6.5%对8.0%）。这意味着大约每67人治疗约三年可预防一起事件。各个组成部分都朝同一方向变化。心血管死亡下降15%。非致命性心脏病发作下降28%。非致命性卒中下降7%，尽管置信区间跨越了1.0，因此卒中发现单独未达到独立的统计学显著性。使SELECT特别令人信服的是，曲线在早期就开始分离——在头几个月内——在大量体重减轻发生之前。该药物对心血管系统做了单独减肥无法解释的事情。索马鲁肽在减重很少的人以及减重很多的人中都减少了事件。安全性特征与我们已从减肥试验中了解的相匹配。索马鲁肽组更多参与者因胃肠道副作用停止治疗（16.6%对8.2%）。但索马鲁肽组的严重不良事件实际上更低，主要由于较少的心血管事件驱动。 2024年3月，FDA批准了Wegovy（索马鲁肽2.4 mg）的更新标签，增加了"降低已确诊心血管疾病并伴有超重或肥胖的成年人主要不良心血管事件风险"的适应症。该机构没有将其限制在也在减重的人群。心脏获益被认可为直接药物效应。超越SELECT：其他心血管结局试验 SELECT不是GLP-1受体激动剂的第一个心血管结局试验，但它是第一个在非糖尿病人群中进行的。在它之前的试验——均在2型糖尿病人群中进行——奠定了基础。 SUSTAIN-6（2016年） SUSTAIN-6将3,297名具有高心血管风险的2型糖尿病患者随机分配到索马鲁肽（0.5 mg或1.0 mg）或安慰剂。在中位2.1年的随访中，索马鲁肽将MACE降低了26%——与SELECT后来报告的幅度相似PMID: 27633186。该试验最初并非旨在证明心血管优越性，但信号足够强，促使监管机构和研究人员注意到。最大的驱动因素是非致命性卒中减少39%，这一发现促使FDA和EMA均进行了有利的获益-风险评估。 PIONEER-6（2019年） PIONEER-6在3,183名具有高心血管风险的2型糖尿病患者中测试了口服索马鲁肽（药片形式，商品名Rybelsus）。在中位15.9个月的随访中，口服索马鲁肽与安慰剂相比将MACE降低了21%PMID: 31185157。该试验设计为批准前心血管安全性研究，而非优越性试验，因此终点是非劣效性——它顺利通过。21%的降低与SUSTAIN-6中注射型索马鲁肽显示的相一致，表明心血管获益是一种跨给药途径的类别效应。 LEADER（2016年） LEADER在9,340名具有高心血管风险的2型糖尿病患者中测试了利拉鲁肽，一种较早的GLP-1受体激动剂。利拉鲁肽在3.8年内将MACE降低了13%。心血管死亡降低22%尤其显著PMID: 27295427。LEADER是第一个显示死亡率获益的GLP-1心血管结局试验，它确立了该类别的药物不仅是安全的——而且是保护性的。 REWIND（2019年） REWIND在9,901名2型糖尿病患者中测试了度拉糖肽，一种每周一次的GLP-1受体激动剂。度拉糖肽在5.4年内将MACE降低了12%PMID: 31189511。重要的是，基线时只有31%的参与者有已确诊的心血管疾病——大多数仅有风险因素。REWIND证明了心血管获益延伸到一级预防人群，而不仅仅是已经有过心脏病发作或卒中的人群。 STEP-HFpEF（2023年） STEP-HFpEF在患有射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和肥胖的人群中测试了索马鲁肽——这是一个出了名难以治疗的人群。在52周内，索马鲁肽在症状、身体限制和运动功能方面产生了有临床意义的改善。人们可以走得更远。他们感觉更好。他们的炎症标志物下降了。他们的NT-proBNP水平下降了PMID: 37622681。这不是一项硬结局试验——它没有为死亡或住院提供统计功效——但它显示GLP-1受体激活改善了心力衰竭的生活体验。 GLP-1如何保护心脏：超越减重的机制天真的答案是GLP-1药物帮助人们减肥，而减肥对心脏有益。这没错，但不完整。SELECT试验显示事件曲线在数月内分离——远在大量减重发生之前。有其他事情在发生。 GLP-1受体遍布心血管系统：在内衬血管的内皮细胞上，在心肌细胞上，在血管平滑肌上，以及在浸润动脉粥样硬化斑块的免疫细胞上。当索马鲁肽或利拉鲁肽与这些受体结合时，同时发生几件事。动脉粥样硬化减缓。 GLP-1受体激活减少驱动斑块形成和不稳定的炎症信号。在动物模型中，GLP-1激动剂缩小斑块尺寸并稳定现有斑块，使它们不太可能破裂并导致心脏病发作或卒中。通过颈动脉超声和冠状动脉CT血管造影的人体影像研究显示了更慢的斑块进展。血压下降，虽然适度但有意义。 GLP-1受体激动剂将收缩压降低2至6 mmHg，部分通过减重，部分通过直接血管舒张和利钠（钠排泄）。人群水平收缩压持续降低5 mmHg转化为主要心血管事件减少约10%。这不是故事的全部，但它是其中的一部分。炎症减弱。 GLP-1受体激活独立于减重降低C反应蛋白（CRP）和其他炎症标志物。SELECT显示CRP从基线降低约40%。慢性低度炎症是动脉粥样硬化的核心驱动因素，GLP-1s似乎直接中断这一通路。内皮功能改善。内皮——血管的单细胞内衬——调节血管张力、凝血和炎症。在肥胖或糖尿病患者中，内皮功能受损。GLP-1受体激活恢复内皮功能，改善血管在需要时舒张的能力。血小板聚集可能减少。有临床前证据表明GLP-1受体激动剂减少血小板反应性，可能降低动脉血栓形成的风险。这一机制在人类中的临床意义仍在研究中。累积的画面是GLP-1药物通过多个独立通路作用于心血管风险，而不仅仅是通过减重或血糖控制。它们是多效性的——同时作用于多个系统。机制的多样性可能是为什么信号在各试验中如此一致的原因。谁获益最大？ GLP-1受体激动剂的心血管获益似乎是广泛的，但并非均匀。已确诊心血管疾病的人在绝对意义上获益最大。在SELECT中，绝对风险降低约为三年内1.5个百分点，且该数字随着治疗持续时间延长而增长。如果您已经有过心脏病发作或卒中，使用GLP-1的理由很充分——前提是您也同时患有超重或肥胖。 2型糖尿病患者是研究最充分的人群。荟萃分析是清晰的：在SUSTAIN-6、LEADER、REWIND、PIONEER-6等试验中，GLP-1受体激动剂将糖尿病患者的MACE降低12至14%PMID: 33862008。这种获益在各年龄组、基线HbA1c水平和背景药物使用中是一致的。射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和肥胖患者现在有证据表明索马鲁肽改善症状、运动能力和生活质量。这是一个有效治疗方法少得令人沮丧的人群，STEP-HFpEF的结果已经改变了许多心力衰竭中心的实践。一级预防的问题——治疗有风险因素但没有已确诊疾病的人——不太确定。REWIND招募了大多数患有一级预防的糖尿病患者，并看到了MACE降低。SELECT要求已确诊心血管疾病才能入组。正在进行的试验正在探讨超重或肥胖但没有糖尿病和已知心血管疾病的人群的一级预防，这些结果将填补一个重要的证据空白。心脏病发作、卒中和死亡：数字让我把数字放在一个地方，因为它们值得并排看到。在SELECT中，各个组成部分的结果是：心血管死亡：15%相对降低（HR 0.85，95% CI 0.71–1.01）。作为独立终点，这差一点未达到统计显著性，但对复合结局作出了重要贡献。非致命性心肌梗死（心脏病发作）：28%降低（HR 0.72，95% CI 0.61–0.85）。这是最强的个体信号，具有高度统计显著性。非致命性卒中：7%降低（HR 0.93，95% CI 0.74–1.15）。方向有利但置信区间较宽。在整个类别中，Sattar荟萃分析包括八项心血管结局试验，超过60,000名参与者，发现PMID: 33862008： ...